労働保険事務組合　湘栄労務管理協会

〒253-0101　神奈川県高座郡寒川町倉見401-5

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　　　　一人親方特別加入申込書　兼　誓約書

お申込みは以下のフォームよりお願い致します。

必要事項をご記入の上、下記誓約事項を必ずご確認頂き、「送信する」ボタンをクリックして下さい。

（例：山田　太郎）

（例：やまだ　たろう）

（例：昭和00年00月00日）

（例：000-0000）

（例：神奈川県高座郡寒川町倉見1-1-1）

（例：0467-00-0000）

（例：sample@moriroumu.jp）

（例：大工工事業）

（例：平成00年00月）

（例：00年00ヶ月）

（例：平成00年00月00日より）

 

上記の通り貴組合に加入し、労災保険の事務処理を委託し、労働保険料と委託手数料を口座振込（年一括払い）で納付すると伴に、下記の事項を承諾の上、違背なく貴組合の定款及び規則を遵守することを誓約します。

 

１, 労働保険料及び会費は、毎年指定の期日までに全額納付します。

２, 住所・氏名等に変更を生じたときは、速やかに貴組合連絡致します。

３, 労働安全衛生法を遵守し、業務災害の防止と安全に努めます。

４, 故意に保険料の納入を遅延した時、その他組合に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と異なった事を記載した事が判明した時は、組合員としての資格を取り消されても一切異議申し立てを行わないことを誓約します。

 

 

振込先

 

平塚信用金庫　花水（ﾊﾅﾐｽﾞ）支店

普通貯金No.240726

ｼｮｳｴｲﾛｳﾑｶﾝﾘｷｮｳｶｲ

湘栄労務管理協会　会長　森　雅弘

 

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