労働保険事務組合　湘栄労務管理協会

〒253-0101　神奈川県高座郡寒川町倉見401-5

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　　　労災事故報告書（業務上労災）

労災事故報告は以下のフォームよりお願い致します。

必要事項をご記入の上「送信する」ボタンをクリックして下さい。

（例：山田　太郎）

（例：やまだ　たろう）

（例：平成00年00月00日）

（例：神奈川県高座郡寒川町倉見1-1-1）

（例：0467-00-0000　080-0000-0000）

（例：製造　10年　2012年10月1日）

（例：8：00～17：00　休憩60分）

（例：2022年4月2日　16時20分頃）

（例　大工　田中一郎）

（例　○○邸新築工事）

（例　神奈川県○○市〇〇〇町1-2-3）

（例　脚立に乗って、天井を組む作業をしていた）

（例　バランスを崩し脚立から落ちる際、そばにあった角材に左膝をぶつけてしまった。）

（例　打撲　切創）

（例　左膝）

（例　大した傷ではないと様子を見ていた為）

（例　○○総合病院）

（例　○○薬局）

休業4日目より　休業に対する給付があります。

（例　田中　一二三）

（例：sample@moriroumu.jp）

以下の場合はご連絡下さい。

 

・受任届の必要がある場合。

　　休業補償給付は原則的に被災者本人の口座に振り込まれますが、

     会社が立替払いを行う旨の届け出「受任届」を労基に提出すれば、

     会社に振り込むこ とが出来ます。

 

・建設業で下請け会社の従業員が被災した場合

 

 

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