労働保険事務組合 湘栄労務管理協会

〒253-0101 神奈川県高座郡寒川町倉見401-5

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0467-75-1638

   傷病手当金の請求に伴う状況報告書

傷病手当金の請求に伴る状況報告は以下のフォームよりお願い致します。

必要事項をご記入の上「送信する」ボタンをクリックして下さい。

(例:山田 太郎)

(例:やまだ たろう)

(例:神奈川県高座郡寒川町倉見1-1-1)

(例:2023年10月1日)

病気で原因が分からない場合は「不詳」と記入して下さい。

(例:2023年10月2日)

「はい」の場合別途「第三者行為災害届」が必要となります。後日ご用意しますので、その際はご記入お願い致します。

(例 15日 3週間 4か月 等)

(例 2023年10月1日~2023年10月23日)
※休業が1ヶ月以上におよぶ場合は、給料の締切日に合わせて請求していきます。

(例 田中 一二三)

(例:sample@moriroumu.jp)

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